“我基本不能像一个正常人那样生活。”2025年6月17日，潮新闻记者联系到长沙市民冯姚。她表示，2023年在湖南中医药大学第一附属医院（以下简称“湖南中医附一院”）颈部正骨导致颈椎损伤，事发近2年时间，她的身体状况不仅没有恢复得很好，也因无法获得就诊病历导致未能进一步维权等。 6月18日，潮新闻记者联系了涉事医院湖南中医附一院院办，工作人员表示此事需要联系宣传部门。但记者多次致电宣传部门，工作时间电话一直无人接听。 当天，记者联系到长沙市雨花区卫生健康局宣传科，工作人员表示需要向相关科室咨询，由他们再回复记者。此外，记者也联系了湖南省卫健委宣传处，工作人员表示不了解这个事情，需要向领导汇报后再做回复。截至发稿前，记者再次致电湖南省卫健委了解进展，但电话无人接听。 2023年9月2日，冯姚因心慌胸闷到湖南中医附一院就诊拍片后，影像诊断报告单显示，诊断为“寰枢关节半脱位可能性大，请结合临床。” 同年10月7日，为进一步治疗，冯姚挂了湖南中医附一院骨伤科副主任医师姚医生的门诊号。她向记者回忆：“在未做任何影像检查的情况下（姚医生）徒手对我进行正骨，当时就感觉（他）用很大的力气去甩我的头。”冯姚称，只听“咔咔咔”三声骨头拧动的声响，当下她左眼就出现了复视情况。 冯姚说，刚开始她还能走，但还没等到走出医院大门，“身体没有知觉，从脚一点点递增到小腿，到膝盖，到大腿，直到动不了了。”在明显感觉身体不适后，冯姚在母亲的搀扶下返回姚医生的门诊室，“我还记得当时还有其他病人问我‘怎么突然间趴在地上了’，从正骨完到失去行动力，也就大概5到10分钟。”冯姚回忆说。 之后，冯姚被紧急送往急诊室抢救。2023年10月8日，湖南中医附一院为其再次拍片显示，枢椎齿突距寰椎两侧块间距不对等，考虑半脱位可能。2023年10月19日，冯姚在中南大学湘雅医院拍片后显示，“环椎左侧块线样负影：骨折线？血管影？建议复查”。 事情发生后，为获得更好的治疗，2024年，冯姚在家人陪同下前往北京。据她介绍，她先后前往协和医院、宣武医院、北医三院、北京解放军总医院、北京空军特色医院等治疗，才稍稍恢复一两成。 冯姚表示，北京的医院给她写的病历中记录了以下情况：小脑前庭功能障碍、寰枢关节问题、左眼神经功能障碍、肩关节尺神经功能损伤，以及体位性心律失常等病症。 “北京一天吃住包括康复要1500至2000元，贵的时候一天可能需要3000元。”冯姚直言，事发至今涉事医院没有给过任何赔偿，治疗费用都是家里垫付，“这段时间在湖南休养，准备把房子先卖掉后，再去北京上海继续看了。” 冯姚告诉记者，这两年内，她多次报警，要事故发生的门诊病历和复印电子门诊病历。她说，医院一直以“已经给你了”“没有电子病历”等理由不向她提供门诊病历，“因为没有病历，导致不能走司法程序。” 根据冯姚提供给记者的一段医院监控视频显示，2023年10月7日上午10点50分许，冯姚躺在病床上，一位医生模样的人询问边上的护士病历本，护士回复：“病历本还没写”。 冯姚向记者回忆，自己在湖南中医附一院就诊期间，仅在该院卢姓教授处就诊时有过纸质病历。而她在姚医生处先后就诊两次，均没有看到他有写病历，也没有印象他用电脑输入电子病历。 6月19日，长沙市雨花区卫生健康局法规监督科工作人员汤先生回复记者称，冯姚就诊的医生有医生资格证和执业证，不存在非法行医；冯姚就诊时该院没有电子病历，他承认，“当时卫生部确实有要求三级医院在某个时间段完成电子病历。” 那纸质病历哪去了？汤先生回复记者称，他们对相关人员做了笔录，也调取了监控，“当时确实写了门诊病历，医生说交给了病人，病人说医生又拿回去了，这个事情我们已经无法核实。” 记者搜索发现，根据国家卫生健康委办公厅2018年发布的《对于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》，要求“地方各级卫生健康行政部门要组织辖区内二级以上医院按时参加电子病历系统功能应用水平分级评价。”并明确提到，“到2020年，所有三级医院要达到分级评价4级以上，二级医院要达到分级评价3级以上。”而湖南中医附一院官网介绍，其于“1994年成为湖南省首家三级甲等中医医院”。 此外，记者在学习强国湖南学习平台政府采购频道搜索发现一篇发表于2021年3月11日的《湖南中医药大学第一附属医院住院电子病历升级单一来源采购公示》，文中提到采购项目名称为“湖南中医药大学第一附属医院住院电子病历升级”，预算金额为118万元。 另外，记者搜索发现，涉事医生姚医生为骨伤科副主任医师。医院官网介绍称，其从事临床三十余年，主治颈椎病及腰椎间盘突出，老年骨质增生，膝关节炎、尤其对颈椎病引起的头痛、头晕失眠独特的效果，擅长于运用手法治疗急慢性颈、腰椎间盘突出症。根据医院出诊信息显示，姚医生目前仍正常出诊。 冯姚在其个人社交媒体账号发布的《告知书》显示，长沙市雨花区卫生健康局在2025年6月4日告知冯姚，其反映湖南中医附一医院的相关问题已于2025年6月3日转送至其单位，并表示决定予以受理。 浙江伦和律师事务所律师王逸芸接受潮新闻记者采访时表示，门诊病历是记录患者诊疗过程的重要文件，包括主诉、查体、诊断、治疗方案等内容。“在医疗纠纷案件中，门诊病历是判断医疗机构是否存在过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系的重要依据。”王逸芸直言，病历内容是否客观、真实、准确地反映了患者的诊疗过程，对于认定医疗机构诊疗行为是否存在过错，具有无可替代的作用。 王逸芸坦言，由于医疗损害责任纠纷涉及高度专业的医学问题，往往需要通过司法鉴定来判断医疗行为是否存在过错以及与损害后果之间的因果关系。“司法鉴定机构的分析是基于病历等客观材料进行的。如果病历缺失、被篡改或者记录不清，鉴定机构就很难准确还原诊疗过程，导致鉴定无法进行或者鉴定意见缺乏说服力。” 不过，王逸芸也表示在特殊情形下，实行过错推定原则，即“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。”即在医疗纠纷有关诉讼中，医疗机构如果拒绝提供病历，会直接被推定存在过错。“虽然推定医院有过错，但患者仍然需要证明存在损害后果，并且医院的过错与损害后果之间存在因果关系。” 在冯姚看来，由于没有病历，她的事件一直无法走法律程序。但王逸芸表示，冯姚可以保留正骨前后的影像学资料、缴费记录等，通过录音、录像、微信、短信息等方式固定证据，例如询问医生为何没有写病历，为何离开时没有给病历等，若有其他患者或家属目睹事发经过，可请其作证。此外，也可向卫健委投诉，要求行政调查，并要求得到书面回复，卫健委有权对医院病历管理、医师执业行为进行调查，“卫健委处理结果和书面回复也可以作为后续诉讼的证据。如果医院未能妥善解决，可以直接向人民法院提起民事诉讼。” 另外，王逸芸表示，若医院未按规定提供电子病历，违反《电子病历应用管理规范》，可能被卫健委行政处罚（如罚款、通报批评），若鉴定认定正骨操作不当（如未术前评估、暴力手法导致损伤），需承担民事赔偿。“涉事医生若未进行必要影像检查即实施正骨，可能构成‘未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务’，若过失造成患者重伤或死亡，可能涉及医疗事故罪，但需司法鉴定确认。” 最后，王逸芸提到，若有患者向相关卫健委投诉，其若未及时处理患者投诉，或未对医院病历管理问题进行调查，可能涉及行政不作为，患者可向上级部门申诉。
